Door W. H. Bates, M.D. (Arts)
Glaucoom is een aandoening waarbij de oogbol abnormaal hard wordt, en de theorieën over de oorzaak ervan zijn eindeloos. Men veronderstelt dat de hardheid te wijten is aan een stijging van de intraoculaire druk (oogdruk). De andere symptomen – waarvan de belangrijkste een uitholling van de oogzenuw is (glaucomatous excavation), die in gevorderde stadia een diepe cup met overhangende randen vormt – zouden het gevolg zijn van deze druk. Toch zijn alle symptomen die gewoonlijk met een verhoogde oogdruk worden geassocieerd, ook aangetroffen in ogen waarin de druk volstrekt normaal was.
De verhoogde druk wordt verondersteld te worden veroorzaakt door een teveel aan vloeistof in de oogbol, en dit wordt doorgaans toegeschreven aan een belemmerde afvoer. Het kamerwater (aqueous humor), dat zeer snel wordt afgescheiden, hoort te ontsnappen via de hoek die gevormd wordt door de overgang van de iris (regenboogvlies) naar het hoornvlies (cornea). Bij glaucoom gelooft men dat de iris met het hoornvlies verkleefd raakt, waardoor deze afvoerhoek geblokkeerd wordt. Het is echter een algemeen bekend feit dat in veel gevallen een dergelijke blokkade helemaal niet kan worden gevonden.
Gedurende meer dan vijftig jaar gold de iridectomie als de enige behandeling die enige hoop op verlichting bood bij glaucoom. Deze operatie, die het verwijderen van een stukje van de iris inhoudt, werd geïntroduceerd door Von Graefe en geeft vaak voor kortere of langere tijd verlichting. Als de patiënt echter lang genoeg leeft, keert de aandoening altijd terug. Ik heb dit zien gebeuren nadat de druk vijftien jaar lang normaal was geweest. Bovendien is het een feit dat in alle tekstboeken wordt vermeld, dat de ingreep er vaak niet eens in slaagt om tijdelijke verlichting te bieden, en soms wordt de situatie er alleen maar erger door dan voorheen.
De gunstige resultaten van de operatie, wanneer deze wel slaagt, zijn nooit bevredigend verklaard. De algemeen geaccepteerde mening is momenteel dat ze te danken zijn aan de vorming van een litteken dat beter doorlaatbaar is voor de oogvloeistoffen dan het normale weefsel. Het doel van moderne operaties is dan ook om zo’n litteken te verkrijgen. Om deze reden heeft de sclerotomie, meestal uitgevoerd volgens de methode van Elliot, grote opgang gemaakt. Hierbij wordt een stukje over de gehele dikte van de sclera (harde oogrok) verwijderd, waardoor een permanente fistel ontstaat die alleen door het bindvlies (*conjunctiva*) wordt bedekt. Hierdoor kunnen de vloeistoffen uit het binnenste van het oog ontsnappen. Net als de iridectomie slaagt deze operatie soms tijdelijk, maar volgens Elliot zelf kan de ingreep falen om de achteruitgang van de oogzenuw (*optic atrophy*) en het verlies van het gezichtsvermogen te stoppen, zelfs wanneer de drukverlichting volledig is.
Hoewel er binnen de medische wereld consensus bestaat dat een glaucoomoog uiteindelijk geopereerd moet worden, en dat hoe eerder dit gebeurt hoe beter het is, hebben sommige artsen geprobeerd het proces op afstand te houden door het gebruik van miotica (pupilverstrakkende druppels). Men gelooft dat deze medicijnen, door de pupil te vernauwen en zo de iris strak te trekken, de iris wegtrekken uit de “filtratiehoek” en het teveel aan vloeistof laten ontsnappen. Ze worden gewoonlijk gebruikt om tijdelijke verlichting te geven, maar sommige specialisten adviseren continu gebruik. Posey claimt dat een dergelijke behandeling een groter percentage successen oplevert dan een iridectomie.
Tot een paar jaar geleden behandelde ik glaucoom altijd volgens de oude methoden, omdat ik niets beters wist te doen; maar ik heb de Elliot-operatie nooit gebruikt, omdat ik al vroeg had geleerd dat het erg gevaarlijk is om vloeistoffen uit de oogbol te laten ontsnappen, en omdat ik glaucoom had zien ontstaan door een fistel van het hoornvlies. Ik zou niet hebben durven voorspellen dat de aandoening verlicht kon worden door ontspanning (relaxation), en ik ontdekte pas per ongeluk dat het vatbaar was voor een dergelijke behandeling.
Een onverwachte ontdekking in de praktijk
Op 9 mei 1915 kwam er een patiënte bij mij (vermeld in *Blindness Relieved by a New Method*, N. Y. Med. Jour. 3 feb. 1917) met een complicatie van aandoeningen die het zicht van haar rechteroog had gereduceerd tot louter lichtperceptie en dat van het linkeroog tot 20/100 (waarbij ook het gezichtsveld was gekrompen). Ze was vierenvijftig jaar oud en droeg sinds 1910 de volgende glazen: beide ogen, convex +2.00 dpt sferisch gecombineerd met convex +1.50 dpt cilinder, as 90 graden. Omdat haar pupillen erg vernauwd waren, schreef ik atropine voor om ze te verwijden (twee grain op een ounce fysiologische zoutoplossing, driemaal daags één druppel).
In de middag van 10 mei kreeg zij een acute glaucoomaanval in het linker-, oftewel haar betere oog. Aangezien men denkt dat atropine en andere mydriatica (pupilverwijdende middelen) soms glaucoom kunnen veroorzaken, is het interessant dat de ziekte slechts één oog trof, en wel het betere van de twee. De situatie verslechterde naarmate de dag vorderde, en gedurende de nacht was de pijn zo intens dat de patiënte herhaaldelijk moest braken. De volgende ochtend kwam ze naar de praktijk en ik merkte op dat er bloed in de voorste oogkamer zat. Het zicht was gereduceerd tot louter lichtperceptie en de pijn veroorzaakte opnieuw braken. Ik schreef eserine voor (twee grain per ounce, driemaal daags één druppel).
Daarna bezocht ik haar drie tot vier keer per dag thuis, en omdat er geen verbetering optrad, verhoogde ik de sterkte van de eserine-oplossing naar vier grain per ounce en wisselde dit af met een oplossing van drie procent pilocarpine (beide middelen zijn miotica). Er was nog steeds geen verbetering en na een paar dagen besloot ik tot een operatie. Deze werd uitgevoerd op 15 mei en ging gepaard met een aanzienlijke bloeding. Ook in de daaropvolgende week traden er op verschillende momenten lichte bloedingen op. Toen het bloed eenmaal was weggetrokken, bleef er een ondoorzichtige (opaque) massa achter die de pupil bedekte. Op 23 mei was de druk normaal en was er geen pijn; maar vanwege de ondoorzichtige materie die de pupil bedekte, was er geen verbetering in het zicht.
Na de operatie hervatte de patiënte de ontspanningsbehandeling. Onder invloed daarvan verbeterde het zicht van het rechteroog, en toen er een paar weken na de operatie een stijging van de druk in dit oog optrad, werd deze direct verlicht door te *palmen*. Gedurende enkele maanden bleef het zicht van het linkeroog onveranderd door de ondoorzichtigheid van de pupil. Daarna begon de blokkade op te helderen en verbeterde het zicht. Binnen een jaar was het zicht in beide ogen normaal. Van tijd tot tijd gedurende deze periode, en tot op de dag van vandaag, had de patiënte aanvallen van verhoogde druk in beide ogen; maar deze werden altijd binnen een paar minuten verlicht door te palmen.
Sindsdien heb Ick dezelfde behandeling in vele gevallen toegepast, en ik heb er nog nooit één gezien waarin de pijn en de druk niet binnen een paar minuten konden worden verlicht door te palmen, terwijl permanente verlichting werd verkregen door een meer langdurige behandeling.
Een ernstig geval uit 1920
Een van de ernstigste gevallen van glaucoom die ik ooit ben tegengekomen, kwam op 2 februari 1920 bij mij. De patiënt was zestig jaar oud en het zicht in zijn rechteroog (het betere oog) was slechts 20/100, met een duidelijke inkrimping van het gezichtsveld aan de neuszijde. In het linkeroog had hij alleen nog lichtperceptie. De oogbollen voelden zo hard aan als de glazen schaal van een kunstoog, wat technisch gezien een druk van ‘tensie plus 3’ is. De glaucomateuze uitholling van de oogzenuw was zo uitgesproken dat het leek alsof de gehele zenuw naar achteren was gedrukt. De patiënt was al lange tijd onder behandeling, maar had daar geen baat bij gehad.
Op 3 maart, na te hebben gezwaaid (swingen) en gepalmd, was het zicht van het rechteroog 20/20- terwijl dat van het linkeroog 20/100 was in het excentrische gezichtsveld. Op 4 maart was het gezichtsveld van het linkeroog verbeterd, en door de universele zwaai (*universal swing*) af te wisselen met palmen, werd hij in staat om gedurende korte perioden *diamond type* (zeer kleine lettertjes) te lezen met het rechteroog op zes inch (vijftien centimeter). Dit was twaalf dagen nadat hij met de behandeling was begonnen.
Op 7 maart flitste (flashte) hij 20/40 met het linkeroog, en met behulp van de universele zwaai las hij kleine letters op vijf inch met rechts, terwijl het gezichtsveld van beide ogen normaal was. Voor het eerst in verscheidene jaren werd hij in staat om het eten op zijn bord te zien. Voorheen moest hij worden gevoed, wat erg vernederend voor hem was. Hij werd ook in staat om zonder begeleider op pad te gaan, zijn correspondentie op kantoor te verzorgen en zijn brieven te lezen zonder bril. Op dit punt stopte hij met de behandeling, tegen mijn advies in, en ik heb hem sindsdien niet meer gezien. Hij werd enorm geholpen door de universele zwaai, die hij de hele dag door beoefende.
De ware aard van glaucoom: een functionele neurose
De waarheid over glaucoom is dat het een functionele neurose is die wordt veroorzaakt door spanning (strain), en als zodanig is het geneesbaar. Je kunt hardheid in een normaal oog produceren door de patiënt moeite te laten doen (strainen) om te zien, en je kunt een glaucomateuze oogbol verzachten door de spanning op te heffen. Deze veranderingen treden zo snel op dat geen enkele verandering in de inhoud van de oogbol ze zou kunnen verklaren.
Ik trok daarom de conclusie, nog voordat ik er enig experimenteel bewijs voor had, dat ze het gevolg waren van spierwerking. Later was ik in staat om glaucoom op te wekken in het oog van een konijn door operaties uit te voeren op de oogspieren. Ik verkortte de musculus rectus superior (bovenste rechte oogspier) door deze in te korten (tucking), en produceerde daardoor een druk van plus 1. Ik herhaalde de operatie bij de musculus obliquus superior (bovenste schuine oogspier), en de druk nam toe tot plus 2. Ik deed hetzelfde bij de musculus obliquus inferior (onderste schuine oogspier), en de druk steeg tot het maximum, plus 3. Al die tijd bleef de druk van de andere oogbol volstrekt normaal.